|
Medicina
ronjenja:
Dekompresijska
bolest (3)
Neurološki
oblici dekompresijske bolesti
Pripremio: Dinko Jović
Na početku ponovimo da se ovisno o prirodi problema sve se
ozbiljne komplikacije pri ronjenju mogu svrstati u dvije grupe:
barotraume i dekompresijska oboljenja. Neurološki problemi
njihova su neposredna posljedica.
Uzroci neurološkog oblika dekompresijske bolesti su
intravaskularni i ekstravaskularni mjehurići inertnog plina koji
utjeću na mozak, leđnu moždinu, kranijalne i periferne živce i
neuralnu cirkulaciju. Dušični mjehurići mogu oštetiti nervna
tkiva mehaničkom blokadom, pritiskom, vaskularnom stenozom ili
opstrukcijom.
Kao što i samo ime govori, kod AGE (Arterial Gas Embolism -
arterijalna plinska embolija) se radi o arterijskoj cirkulaciji
mjehurića.
Ako pak postoji fizičko pomicanje zraka kroz tkiva onda govorimo
o medijastinalnom i subkutalnom emfizemu (mjehurići dušika ulaze
u prostor oko srca i ispod kože oko vrata i ključne kosti).
Bez obzira što AGE nije dekompresijska bolest, jer nastaje
uslijed traume plućnog tkiva te se radi o arterijskoj
cirkulaciji, efikasno liječenje uključuje rekomprimiranje u
barokomori.
SLIKA 2. Plinska embolija
Slika 2. prikazuje alveole u normalnom, proširenom i puknutom
stanju. Mjehurići zraka prelaze u arterijsku krv te mogu
uzrokovati mediastinalni emfizem ili centralnu plinsku emboliju u
mozgu.
Još jedna vrsta traume tkiva je pneumotoraks. Ova povreda plućnih
ovojnica (pleura) nastaje ili spontano ili uslijed pucanja alveola
tako da je, iako rijeđa pojavom, usko povezana uz embolijske
povrede plućnog tkiva.
Najteži oblik arterijalne plinske embolije je cerebralna
(centralna) plinska embolija gdje mjehurići zraka blokiraju
protok krvi u mozgu i uzrokuju stanja kome i moždanog udara.
SLIKA 3. Eksperimentalna priprema dekompresijske bolesti
SLIKA 3. prikazuje eksperimentalnu pripremu dekompresijske bolesti
u kojoj je pokazana prisutnost mjehurića koji prolaze unutar
krvotoka u kortikalnom subarahnoidalnom prostoru. Također se vide
i krvarenja u okolnim girusima.
U tablici 1. usporedno su prikazani arterijalna plinska embolija i
dekompresijsko oboljenje te podrobnije objašnjenje njihovih sličnosti
i razlika.
|
TABLICA
1. USPOREDBA ARTERIJALNE PLINSKE EMBOLIJE (AGE) I
DEKOMPRESIJSKOG OBOLJENJA (DCS)
|
|
Karakteristike
|
AGE
|
DCS
|
|
Uzrok
|
Pulmonarna
ekspanzija - barotrauma
|
Višak
dušika napušta tkiva prebrzo
|
|
Rizici
|
Zadržavanje
daha pri izronu; začepljen protok zraka
|
Nepoštivanje
preporučenih ograničenja za dubinu i vrijeme boravka pod
vodom
|
|
Mjesta
i priroda mjehurića
|
Zračni
mjehurići u arterijskoj cirkulaciji
|
Dušikovi
mjehurići u tkivima i venskoj cirkulaciji
|
|
Nastanak
simptoma
|
Par
minuta nakon izrona
|
Između
nekoliko minuta do 48 sati nakon izrona, ali uglavnom unutar
6 sati
|
|
Klinički
sindromi
|
Nesvjestica;
diskretna neurološka ozljeda; ili kardiološki problemi
|
Varijabilni.
Najčešće bolovi ili u početku parestezija; može
napredovati do paralize, šok. Može oponašati AGE.
|
|
Učin
prve pomoći, uključeno i davanje kisika
|
Simptomi
se poboljšavaju ili u potpunosti nestaju
|
Varijabilan,
često nema učina
|
|
Krajnji
tretman
|
Rekompresija
u hiperbaričnoj komori
|
Rekompresija
u hiperbaričnoj komori
|
Ukratko, za razliku od plinske embolije DCS najčešće počinje
postupno. Prvo kao žmarci i manjak osjeta te kasnije sve jači
simptomi. Medijan vremena nastajanja dekompresijskog oboljenja je
20 minuta po izronu, a slijedeći simptomi pojavljuju se nakon 2
sata.
Da bismo još bolje razumjeli AGE, tablica 2. daje pregled znakova
i simptoma u postocima kod pacijenata s arterijalnom plinskom
embolijom.
|
TABLICA
2. ZNAKOVI I SIMPTOMI U PACIJENATA S AGE
|
|
Znak
ili simptom
|
Postotak
|
|
Nestanak
osjeta ili zbunjenost
|
24
|
|
Koma
bez napada
|
22
|
|
Koma
sa napadima
|
18
|
|
Jednostrana
motorna deficijencija
|
14
|
|
Vizualne
smetnje
|
9
|
|
Vrtoglavica
|
8
|
|
Jednostrana
osjetilna deficijencija
|
8
|
|
Dvostrana
motorna deficijencija
|
8
|
|
Kolabiranje
|
4
|
U tablici 3. pokazat ćemo klinički izgled, profil ronjenja i
način liječenja neuroloških komplikacija kod ronjenja.
|
TABLICA
3. KLINIČKI IZGLED, PROFIL RONJENJA I LIJEČENJE NEUROLOŠKIH
KOMPLIKACIJA PRI RONJENJU
|
|
Vrsta
poremećaja
|
Kliničke
karakteristike
|
Profil
ronjenja
|
Liječenje
|
|
Barotrauma
srednjeg uha
|
Akutna
bol, vrtoglavica, gubitak sluha, kidanje ili krvarenje
timpanske membrane
|
Uobičajeno
tijekom zarona, moguće i tijekom izrona
|
Napredne
tehnike za izjednačavanje pritiska, oralni i nosni otčepljivaći,
upotreba antibiotika
|
|
Facijalna
baropareza
|
Ipsilateralna
facijalna paraliza
|
Za
vrijeme izrona
|
Nema
liječenja, prolazi kroz nekoliko sati
|
|
Barotrauma
unutarnjeg uha
|
Akutna
vrtoglavica, mučnina, povraćanje, tinitus, senzoneuralni
gubitak sluha
|
Uobičajeno
tijekom zarona, moguće i tijekom izrona
|
ORL
pregled, odmor, glava povišena, kirurški zahvat ako nema
poboljšanja
|
|
Arterijalna
plinska embolija
|
Gubitak
osjeta, zbunjenost, koma, napadi, problemi s fokusiranjem,
gubitak vida
|
Unutar
5 minuta nakon izrona ili za vrijeme izrona; točno vrijeme
i dubina ronjenja nisu bitni
|
100%
kisik, rekompresija, pomoć u barokomori
|
|
Dekompresijska
bolest unutarnjeg uha
|
Akutna
vrtoglavica, mučnina, povraćanje, nistagmija, tinitus,
senzoneuralni gubitak sluha
|
30-60
minuta po izronu (>50%), 90% do 6 sati; točno vrijeme i
dubina ronjenja bitni
|
Isto
kao i gore
|
|
Cerebralna
dekompresijska bolest
|
Zbunjenost,
problemi s fokusiranjem, gubitak vida, diplopija,
disfunkcija govora, abnormalnosti u kretanju, glavobolja
|
Isto
kao i gore
|
Isto
kao i gore
|
|
Dekompresijska
bolest leđne moždine
|
Parestezija/gubitak
osjeta u trupu ili ekstrmitetima, slabost u nogama, gubitak
crijevnih i mokraćnih funkcija
|
Isto
kao i gore
|
Isto
kao i gore
|
|
Glavobolja
urokovana DCSom ili AGEom
|
Teška
opća glavobolja povezana sa promjenama svjesnosti i ostalim
znakovima
|
Uglavnom
se javlja unutar nekoliko minuta nakon izrona, može i
ostati bez liječenja rekompresijom
|
Isto
kao i gore, analgetici
|
|
Glavoblja
(migrena)
|
Bubnjajuća
bol, mučnina, povraćanje, fotofobija
|
Uobičajeno
se javlja već i prije ronjenja ili u dubini
|
Izbjeći
stimuliranje osjeta, roniti konzervativno, profilatička
terapija
|
|
Otrovanje
kisikom
|
Fokalni
napadi, konstrikcija vida, mučnina, povraćanje,
vrtoglavica, paresteza, rijetki opći grčevi
|
Pojavljuje
se u dubini
|
Smanjiti
dubinu i izloženost kisiku, pomoćna njega, zbrinuti
napadaje
|
Cerebralna dekompresijska bolest (30 do 40 posto slučajeva)
uobičajeno uključuje arterijalnu cirkulaciju dok dekompresijska
bolest leđne moždine (50 do 60 posto slučajeva) uključuje
opstrukciju venskog otjecanja i nastajanje mjehurića unutar moždine.
Leđna je moždina stoga najčešće mjesto na kojem se sindromi
neurološke dekompresijske bolesti manifestiraju. Simptomi uključuju
abdominalne bolove, bolove u doljnjem dijelu leđa, bolove u
donjim ekstremitetima te njihovu slabost i gubitak osjećaja i
funkcionalnosti.
Od 133 pacijenata, kao dvadesetogodišnji uzorak u Englandoveru,
koji su liječeni od dekompresijske bolesti 81% je imalo ozljedu
leđne moždine, 27% cerebralnu ozljedu i 10,5% simptome na
unutarnjem uhu.
Od širokog spektra simptoma neurološke dekompresijske bolesti
najteži oblik je parcijalna mijelopatija torazičnog dijela leđne
moždine. Pacijenti se uobičajeno tuže na paresteziju, i gubitak
osjećaja u trupu i i ekstremitetima, trnce i grčeve toraksa,
slabosti u nogama koja je između osrednje i jake, bolovi u donjem
dijelu leđa ili zdjelici i gubitak crijevne i mokraćne kontrole.
Pregled će često pokazati monopareziju ili parapareziju i
senzorne probleme i probleme sfinktera. Međutim, i neurološki
pregled ponekad može biti normalan.
U novije vrijeme istraživanja foramen ovale (PFO - patent foramen
ovale) pokazuju kako je to još jedan od razloga nastajanja
dekopresijske bolesti. Osim što je proučavan kao mogući
iznenadni uzrok smrti u ronilaca, ovaj otvor između lijeve i
desne pretklijetke koji se pojavljuje u 20-30% ljudi, ima vrlo
veliku ulogu u nastajanju dekompresijskog oboljenja. Kao što je
već rečeno, određeni broj mjehurića iz venske krvi u plućima
odlazi iz organizma. U slučaju miješanja venske i arterijske
krvi, što PFO upravo i omogućuje, mjehurići iz venske
cirkulacije odlaze u arterije i stvaraju oboljenje koje, iako nema
isti način nastajanja kao kod arterijalne plinske embolije, osim
oštećenja tkiva uzrokovanog barotraumom ima vrlo slične ili
iste simptome.
Tablica 4. pokazuje simptome i znakove kod pacijenata sa neurološkom
dekompresijskom bolesti.
|
TABLICA
4. ZNAKOVI I SIMPTOMI U PACIJENATA S NEUROLOŠKOM DCS
|
|
Znaci
ili simptomi
|
Postotak
|
|
Utrnulost
|
59
|
|
Bol
|
55
|
|
Vrtoglavica
|
27
|
|
Ekstreman
umor
|
25
|
|
Glavobolja
|
24
|
|
Slabost
|
23
|
|
Mučnina
|
14
|
|
Abnormalnost
kretanja
|
12
|
|
Hipoestezija
|
10
|
|
Smetnje
sa vidom
|
8
|
|
Svrbež
|
5
|
Ako usporedimo tablicu 2. iz prethodnog članka i tablicu 4.
(iznad) vidjet ćemo da su oni najčešći simptomi AGE i DCS
podjednaki.
Međutim, možemo reći kako je komatozno stanje atipično za
neurološku DCS te da kod DCS postoji veći raspon simptoma koji
nisu uvijek (pogotovo u samom početku) jako izraženi. Također,
simptomi plinske embolije često su odmah nakon urona uočljivi.
Ovdje je također važno uočiti kako jednom nastala DCS tipa II
simptomima (samo u 5% javlja se svrbež i u 55% slučajeva bolovi)
najmanje oponaša tip I dekompresijske bolesti tako da je olakšano
i samo dijagnosticiranje i odluka što učiniti s unesrećenim
roniocem.
Jedino učinkovito liječenje dekompresijske bolesti je
rekomprimiranje u hiperbaričnoj komori. Što je izvedeno prije
rezultati su bolji. Sve manifestacije DCS-a su potencijalno
reverzibilne ako se unesrećeni dovoljno brzo rekomprimira.
Osim kisika, kojeg ovdje možemo smatrati lijekom, niti jedan
drugi lijek nije posebno učinkovit. Kortikosteroidi kao lijek za
smanjenje upale nije dokazano efikasan. Ostali lijekovi koji pomažu
saniranje mikrotrauma i upalnih procesa kao što su heparin,
diazepini, aspirin i vasolidatori su korišteni i proučavani, ali
bez stalne učinkovitosti.
Isti mogu ponešto pomoći u otklanjanju simptoma koji mogu
dovesti do DCS tipa I, ali taj postupak nikako nije zamjena za
adekvatno liječenje jednom razvijenih DCS-a tipa I, II i III.
Lijekovi koji opuštaju tkivo u većini slučajeva ne mogu škoditi
i njihova pravilna upotreba zajedno s rekomprimiranjem može polučiti
pozitivne učine sanacije DCS-a.
Važnost brzog, te time i učinkovitog, dekomprimiranja presudna
je u sprječavanju razvoja težih oblika dekompresijskog
oboljenja. Čak i ako se sumnja na mogućnost pojave simptoma te
nam tijelo "govori" kako sve upućuje da bi se zaista
mogli i pojaviti ne smijemo čekati s odlukom o odlasku u
barokomoru u nadi da će simptomi proći.
|
|
