Medicina ronjenja:

Dekompresijska bolest (2)

Definicija, uzroci i tipovi

Pripremio: Dinko Jović

     U početku potpuno nerazumljiva bolest s vremenom je postajala sve razumljivija. Međutim, tek s pojavom masovnijeg sportskog ronilaštva, koje je dalo dovoljno primjera za pomnije proučavanje, moglo se saznati više o ovoj bolesti. Simptomi dekompresijske bolesti uočavani su i kod pilota pri naglom uspinjanju u kabini koja nije pod pritiskom. Usprkos razvoju znanosti ova bolest još uvijek nije u potpunosti shvaćena no dovoljno je proučena da bi mogli dati određeni prosjek i presjek.

Definicija i uzroci

       Ironično, fizikalni zakoni koji ravnaju dekompresijskom bolesti vrlo su jednostavni. Samo dva - Henryjev i Daltonov - objašnjavaju što se dešava s plinovima u krvotoku pri povećanju i smanjenju pritiska.

        Henryjev zakon kaže da će se pri povećanom pritisku više plina otapati u tekućini s kojom je taj plin u doticaju, a ovisno o koeficijentu topljivosti tog plina u toj određenoj tekućini. Daltonov zakon kaže da je ukupni pritisak nekog plina jednak zbroju parcijalnih pritisaka svih plinova od kojih se sastoji. Dušik otopljen u tijelu pod pritiskom pri izronu će napuštati tkiva i odlaziti u cirkulaciju. Ako je izron postupan dušik će "imati vremena" napustiti tkiva otopljen u venskoj krvi te će u plućima biti izdahut. Suprotno tome, u slučaju da režim izrona nije adekvatan tijelo nije u mogućnosti normalnim putem izbaciti dušik iz tijela te plin ostaje u tijelu u obliku mjehurića koji se mogu formirati u venskoj krvi, mišićima i kostima ili ostalim tkivima.   Pri tome veličina i broj mjehurića imaju veliku ulogu. Veći mjehurići i njihov povećan broj unutar tkiva i krvotoka uzrokuju teže simptome dekompresijskog oboljenja. Osim fizičkog oštečenja tkiva u kojem se formiraju i blokade krvotoka, mjehurići dušika izazivaju štetne kemijske reakcije u krvi. Također, upalni proces koji mjehurići izazivaju oštećuje krvne žile, a vežući na sebe proteine i trombocite mjehurići mogu utjecati na grušanje krvi ili začepiti krvotok. Iako se o ovom procesu malo zna znanstvenici zaključuju kako se negativne kemijske reakcije u krvi pacijenata događaju i kako se neki simptomi dekompresijske bolesti ne mogu objasniti samo kao rezultat pritiska na živce ili blokade cirkulacije.

       Osim već spomenutih razloga nastajanja [režima ronjenja] sama pojava simptoma i težine dekompresijske bolesti vrlo je individualna. Godine; količina masnog tkiva ili prekomjerna masa; ženski spol; pušenje; uzimanje alkohola, lijekova ili droga; stupanj dehidracije; umor; iscrpljujuće tjelesne aktivnosti prije i poslije urona; PFO (patent foramen ovale) te ostale individualne specifičnosti dokazano utječu na razvoj bolesti no teško se mogu kvantificirati.

        Povezano s tim, poznato je da se dekompresijsko oboljenje kod osoba koje imaju više subjektivnih faktora može pojaviti usprkos ronjenja unutar sigurnosne krivulje koju nalažu dekompresijske tablice. Zadnje studije pokazuju da je takvih čak 50% (!) slučajeva.

Tipovi

      Dekopresijsko se oboljenje tradicionalno dijeli na tip I i II. Danas se za dekompresijsku bolest koristi i izraz tip III.

      Kod tipa I svi su simptomi uglavnom blagi. Početni stadij može se manifestirati i kao općeniti umor. Učestalo dolazi do pojave bolova zglobova ili općenitih bolova ("pain only") te slabosti. Engleski jezik ih naziva "bends".

     Bolove uzrokuje opterećena cirkulacija krvi u zglobovima. Sindromi su uglavnom u udovima, a bolovi su tupi te ih je teško okarakterizirati i lokalizirati. Tipična mjesta su veći zglobovi (ramena, laktovi, koljena...).Tip I dekompresijske bolesti može uključivati i kožne manifestacije (cutis marmorata - slika desno) uz pojačani svrbež.

       Pošto se formiranje mjehurića dušika dešava u svim tkivima moguće je da u nekim slučajevima simptomi tipa I s vremenom prerastu u simptome tipa II. Dekompresijska bolest tipa II uključuje teške simptome koji su povezani sa kardiopulmonarnim i neurološkim sustavima te stoga uzrokuje pulmonarne probleme, kardiovaskularne probleme i probleme centralnog nervnog sustava. Blokada protoka krvi u nervnim tkivima može uzrokovati paralizu i moždani udar, a u najtežim slučajevima, kod fizičkog oštećenja živčanih vlakana, posljedice su trajne. Jedan od simptoma dekompresijske bolesti tipa II su tzv. "chokes" koje uzrokuje premještanje dušičnih mjehurića iz krvi u pluća. Manji broj biva zarobljen i izdahnut dok veći dio može opteretiti alveole i cirkulaciju u plućima što dovodi do smetnja u disanju. Simptomi se mogu pojaviti do 12 sati nakon urona, a traju između 12 do 48 sati. Kod najtežih oblika disanje je bolno te se javlja i plućni edem. (Blaži oblik chokesa može se svrstati pod simptome tipa I. Teži oblici uglavnom su u kombinaciji s drugim simptomima tipa II.)

      Tip III je kovanica od Bovea i Neumanna koja opisuje kombinaciju arterijalne plinske embolije i neuroloških simptoma dekompresijske bolesti.

     Ovdje je važno spomenuti da neki autori engleskog govornog područja razlikuju DCS ili decompression sickness od DCI ili decompression illness. Zajednička simptomatika AGE (arterial gas embolism) i DCS (decompression sickness) poznata je kao DCI ili "decompression illness". Engleski jezik stoga bolje objašnjava da kod tipa III dekompresijsko oboljenje prelazi u dekompresijsku bolest. Neki autori pojmovno ne razlikuju DCS i DCI dok neki predlažu da se stanje uzrokovano AGE-om i DCS-om općenito nazove DBD ili Diver's Bubble Disease.

      Pošto ćemo o svemu vezano uz tip II i III dekompresijske bolesti govoriti sljedeći puta umjesto zaključka ćemo navesti nekoliko činjenica:

     1) Ovisno o prirodi problema sve se ozbiljne komplikacije pri ronjenju mogu svrstati u dvije grupe: barotraume i dekompresijska oboljenja.

           2) I barotraume i dekopresijska oboljenja liječe se isključivo u hiperbaričnoj komori. Ovakvo je liječenje ujedno i jedino efikasno. Što prije učinjeno rezultati su bolji.

       U barokomorama liječnike ekipe saniraju unesrećene ronioce na povišenom tlaku što traži istrenirane "liječničke posade".

       U manjim barokomorama se izbjegava liječenje ronilaca te se uglavnom koriste u hitnim slučajevima, pri transportu i mjestima koja su ograničena prostorom.

      3) Tip I dekompresijske bolesti može uznapredovati te ga je važno odmah prepoznati te na vrijeme i pravilno sanirati.

       4) Tip II i tip III dekompresijske bolesti smatraju se neurološkim oblicima dekompresijske bolesti.

       5) Studije koje statistički prate dekompresijska oboljenja pokazuju kako je neurološki oblik dekompresijske bolesti sve češći kod sportskih ronilaca.

       Za kraj spomenimo dva primjera početnih simptoma dekompresijske bolesti tipa I koji nisu zahtjevali tretman u barokomori:

Primjer 1.

Dvojica ronilaca u dobroj kondiciji u jednom su danu rade tri urona. Dva dubinska i jedan noćni. Dva sata nakon izrona s trećeg ronjenja kod obojice se razvija izrazit umor i slabost cijeloga tijela. Vuku se za vrijeme večernjeg izlaska i teško se održavaju budnima. I čaša im je preteška. Iskusniji od njih prepoznaje prve simptome dekompresijske bolesti i predlaže da popiju svaki veće količine obične vode te ništa alkoholnog. Pola sata nakon uzimanja tekućine osjećaju se bolje, a drugo jutro svi simptomi nestaju.

  Primjer 2.

      Zadnji dan ronilačkog izleta ronilac prosječne kondicije ide na drugi uron usprkos hladnom vremenu, promrznutosti i dehidriranosti. Tri sata nakon urona osjeća umor i gubitak snage. Usprkos naknadnom ispijanju veće količine tekućine i utopljavanja za vrijeme vožnje preko Velebita ne može se održati budnim i općenito se loše osjeća. Javlja se i otežano pomicanje udova te trnci. Također, ima i smetnji s disanjem koje je nešto teže nego uobičajeno. Nakon nekog vremena mirovanja i ispijanja dodatnih količina obične vode simptomi se smanjuju te drugo jutro nestaju.

        U oba se slučaja prvenstveno radi o promorenosti, ali i o potencijalnoj opasnosti razvoja težih simptoma dekompresijske bolesti. Međutim, kako su stanja ostala asimptomatična i bez specifičnih smetnji ili bolova nije bilo potrebe za korištenjem barokomore. U ovim se primjerima radi o iskusnijim roniocima koji su na vrijeme prepoznali potencijalnu opasnost te smirili svoje aktivnosti i preventivno djelovali na razvoj bolesti pospjeušujući izmjenu plinova s uzimanjem tekućine.